COVID-19: Noi definiții și criterii de clasificare a cazurilor de infectare

Institutul Național de Sănătate Publică din România a publicat un document elaborat de Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile, prin care se actualizează definițiile de caz pentru Sindromul respirator acut cu noul coronavirus (COVID-19).

Noile definiții de caz au la bază următoarele criterii:

Criterii clinice:

Orice persoană care prezintă cel puțin unul din următoarele semne și simptome:

– tuse

– febră

– scurtarea respirației

– debut brusc al anosmiei, ageuziei sau disgeuziei

Simptome și semne adiționale mai puțin specifice pot include cefalee, frisoane, mialgii, astenie, vărsături și/sau diaree.

Criterii de diagnostic imagistic:

Evidențe radiologice de leziuni compatibile cu COVID-19.

Criterii de laborator:

Detecția acidului nucleic sau a antigenului SARS-CoV-2 într-o probă biologică. Testul rapid antigenic ar trebui efectuat în maximum 5 zile după data debutului sau în maximum 7 zile după data expunerii. Dacă data expunerii nu este cunoscută, testul rapid antigenic ar trebui efectuat cât mai curând posibil.

Criterii epidemiologice:

Cel puțin unul dintre următoarele:

– contact direct cu un caz confirmat cu COVID-19 în perioada de 14 zile anterioară datei debutului;

– rezident sau personal al unei instituții pentru îngrijirea persoanelor vulnerabile în perioada de 14 zile anterioară datei debutului, instituție în care transmiterea SARS-CoV-2 a fost confirmată.

Clasificarea cazurilor

A. Caz posibil

Orice persoană care întrunește criteriile clinice. Testarea pentru SARS-CoV-2 este obligatorie pentru toate cazurile posibile.

B. Caz probabil

Orice persoană care întrunește criteriile clinice și care are legătură epidemiologică cu un caz confirmat sau orice persoană care întrunește criteriile de diagnostic imagistic.

C. Caz confirmat

Orice persoană care întrunește criteriile de laborator.

Contactul direct este definit ca:

– persoană care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19;

– persoană care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex. strângere de mână fără igiena ulterioară a mâinilor);

– persoană care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex. în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);

– persoană care a avut contact faţă în faţă cu un caz de COVID-19 la o distanţă mai mică de 2 m şi cu o durată de minimum 15 minute;

– persoană care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sală de clasă, sală de ședințe, sală de așteptare din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute şi la o distanţă mai mică de 2 m;

– persoană din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrijire directă unui pacient cu COVID-19 sau o persoană din rândul personalului de laborator care manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de protecție. Legătura epidemiologică ar fi putut avea loc în perioada de 14 zile anterioare datei debutului.

Nu este considerată contact direct persoana care a purtat masca/echipamentul de protectie corespunzator și a respectat distantarea fizică.

Definițiile de caz COVID-19 asociat asistenței medicale (IAAM)

În această situație se definește sursa SARS-CoV-2 asociată asistenței medicale versus cea transmisă comunitar. Clasificarea cazurilor de COVID-19 ca infecții asociate asistenței medicale trebuie să țină cont de perioadele de incubație cunoscute la acest moment (Lauer SA et al. Ann Intern Med. 2020;172:577-582. doi:10.7326/M20-0504), respectiv

• numărul de zile până la debutul simptomelor, sau până la testul de laborator pozitiv (indiferent care este primul),
• după admiterea într-o unitate sanitară (în ziua 1), evaluarea sursei, prevalența COVID-19 în instituție/secție,
• contactul cu cazuri cunoscute din comunitate sau din unitatea medicală,
• orice alte date care indică în mod plauzibil sursa infecției.

În acest sens putem avea următoarele situații:

Caz COVID-19 internat, cu sursă în comunitate:

– Simptomele prezente la internare sau cu debut în ziua 1 sau 2 după admitere;

– Debutul simptomelor în zilele 3-7 și o suspiciune puternică de transmitere în comunitate

Caz COVID-19 internat, cu sursă nedeterminată:

– Debutul simptomelor în ziua 3-7 după admitere, cu informații insuficiente cu privire la sursa de virus pentru a-l aloca la o altă categorie.

Caz COVID-19 internat, cu sursă probabilă în spital:

 – Debutul simptomelor începând cu a 8-a -14-a zi de la internare;

 – Debutul simptomelor în ziua 3-7 și o suspiciune puternică de transmitere a virusului prin asistența medicala acordată.

Caz COVID-19 internat în spital, cu sursă în spital

– Debutul simptomelor în ziua sau după ziua 14 după internare. Există și situația în care apar simptome caracteristice COVID-19 care debutează într-un interval de 14 zile de la externarea dintr-o unitate sanitară (de exemplu, reinternare), situație în care sursa de virus poate fi comunitară sau nedeterminată. În acestă situație evaluarea finală trebuie să țină cont de paticularitățile cazului.

Aceste definiții nu se pot aplica în situația COVID-19 la personalul medico-sanitar. Clasificarea sursei de virus în rândul personalului medico-sanitar recunoaște aceleași categorii, dar trebuie să se bazeze pe o evaluare individuală a fiecărui caz privind probabilitatea expunerii la cazurile de COVID-19 în cadrul asistenței medicale acordate în unitatea sanitara, respectiv în comunitate.

Deces la pacient confirmat cu COVID-19

Decesul cu COVID-19 este definit ca decesul survenit la un pacient confirmat cu COVID-19, cu excepția situațiilor în care există o altă cauză clară de deces care nu poate fi în relație cu COVID-19 (ex.traumatism, hemoragie acută majoră, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral acut, septicemie etc) și la care nu a existat o perioadă de recuperare completă între boală și momentul decesului.

Decesul la un pacient confirmat cu COVID-19 nu poate fi atribuit unei boli pre-existente (de ex. cancer, afecțiuni hematologice etc.) și COVID-19 trebuie raportat ca și cauză a decesului, independent de condițiile medicale pre-existente care se supectează că au favorizat evoluția severă a COVID-19.

COVID-19 trebuie menționat pe certificatul de deces drept cauză a decesului pentru toate persoanele decedate la care COVID-19 a cauzat sau se presupune că a cauzat sau a contribuit la deces.

De asemenea, potrivit Ordinului MS nr.961/2020 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 555/2020, cazurile confirmate COVID soldate cu deces la care testele RT-PCR în dinamică din spută/aspirat bronșic sunt negative (2 teste) pot fi considerate deces cauzat de infecția cu SARS-CoV-2, dacă clinicianul evidențiază semne și simptome înalt sugestive și decesul este corelat cu evoluția clinică determinată de COVID-19.

În situația în care apare necesitatea clarificării cauzei decesului, se indică examene RT-PCR din țesut pulmonar recoltat de către medicul specialist anatomie patologică/medicină legală fără a fi necesară necropsia.

Criterii pentru inițierea testării pentru SARS-CoV-2

Confirmarea promptă a cazului suspect este necesară pentru a asigura, rapid și eficient, supravegherea epidemiologică a contactilor, implementarea măsurilor de prevenire și control al infecției, precum și colectarea informațiilor epidemiologice și clinice relevante.

Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile  recomandă prioritizarea testării prin RT-PCR și/sau test rapid antigenic pentru SARS-CoV-2 în următoarea ordine:

1.Persoane simptomatice, inclusiv personal medico-sanitar și auxiliar, conform definiţiei de caz (RT-PCR sau test antigenic rapid).

2. Persoane simptomatice cu rezultat negativ la testul pentru antigenul SARS-CoV-2, efectuat în unități sanitare (RT-PCR).

3. Contacți direcți ai cazurilor confirmate. În aceste situații se recomandă RT-PCR pentru contacții simptomatici, respectiv test rapid antigenic  în focarele de colectivitate (centre rezidențiale, secții de psihiatrie – cronici, penitenciare) confirmate prin RT-PCR, pentru a facilita detectarea timpurie a altor cazuri, ca parte a supravegherii contacților și a investigării focarului.

4. Pacienţi cu maximum 48 de ore înainte de procedura de transplant (asimptomatici) şi donatorii de organe, ţesuturi şi  celule stem hematopoietice înainte de donare; pacienți cu transplant de organe, ţesuturi şi celule stem hematopoietice aflați în tratament imunosupresor, înaintea fiecărei internări din perioada de monitorizare posttransplant – 2 teste la 24 de ore interval (RT-PCR).

5. Echipele medicale de prelevare a organelor pentru transplant care se deplasează de la centrul de transplant in centrele de prelevare – la fiecare 2 săptămâni (RT-PCR).

6. Pacienţi asimptomatici cu imunosupresie** în contextul bolii sau indusă medicamentos, cu maximum 48 de ore inainte de internarea în spital (RT-PCR).

7. Pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie și/sau radioterapie (RT-PCR)

Este vorba de pacienți oncologici asimptomatici aflați în curs de chimioterapie – cu maximum 48 de ore înainte de fiecare cură, respectiv de fiecare prezentare la spital pentru monitorizare.

De asemenea, la această categorie de prioritizare sunt incluși pacienții oncologici asimptomatici aflați în curs de radioterapie – înainte de prima ședință și apoi la 14 zile, până la terminarea curei.

8. Pacienți oncologici asimptomatici înainte de intervenții operatorii sau manevre invazive, cu maxim 48 de ore înaintea intervenției/manoperei (RT-PCR).

9. Însoțitorii pacienților copii de la punctele 6, 7 și 8 (RT-PCR sau test antigenic rapid).

10. Pacienti hemodializaţi asimptomatici – de 2 ori pe lună. Pacienti hemodializati asimptomatici contacţi cu caz confirmat, 2 testări la 6-7 zile interval între ele (RT-PCR)

11. Persoane instituționalizate asimptomatice, inclusiv pacienții cronici psihiatrici cu durata de internare care depășește o lună, la internare, persoane din penitenciare, la admiterea în unitate și ulterior cu frecvența menționată* (RT-PCR de 2 ori pe lună sau test antigenic rapid de 4 ori pe lună).

12. Personalul de îngrijire din centre rezidențiale, secțiile de psihiatrie cronici și personalul din penitenciare (test antigenic rapid).

13. Gravidele asimptomatice care se află în carantină / izolare la domiciliu sau au fost contact direct cu un caz confirmat – în ziua 14, dacă nu au devenit simptomatice (test antigenic rapid).

14. Personal medico-sanitar si auxiliar asimptomatic contact direct cu caz confirmat, în a 5-7 zi de la ultimul contact posibil infectant***

(test antigenic rapid).

Explicațiile pentru marcarea cu asterisc sunt următoarele:

 * Persoanele care au trecut prin infecția cu SARS-CoV-2 în ultimele 90 de zile nu se mai testează la interval de 2 săptămâni, cu excepția celor cu imonosupresii severe și a celor care dezvoltă simptomatologie clar sugestivă (Ord.MS 1819/2020).

** În acest context, termenul de imunosupresie se referă la: chemoterapia citotoxică, agenți biologici cu acțiune prelungită, imunoterapie celulară și doze mari de glucocorticoizi, conform ghidului Societății Americane de Boli Infecțioase (6.05.2020), accesat la https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid19-guideline-diagnostics/.

*** În perioada imediată contactului posibil infectant și până la primirea rezultatului de laborator, personalul medico-sanitar si auxiliar își va desfășura activitatea cu respectarea măsurilor de protecție standard.

Precizări suplimentare

Potrivit Institutului Național de Sănătate Publică, cazurile pozitive simptomatice sau asimptomatice din rândul personalului sanitar vor respecta procedurile de izolare impuse şi pentru restul persoanelor infectate. Modificarea contextului epidemiologic poate duce la revizuirea acestor recomandări.

Unitățile medicale pot stabili protocoale de testare pentru personalul medical şi/sau pacienți prin tehnici de RT-PCR, suplimentar faţă de aceste recomandări, care pot fi realizate cu resurse proprii, în laboratoarele pe care le dețin sau în alte laboratoare.

Ministerele cu retea sanitara proprie pot stabili protocoale de testare pentru personalul propriu, in functie de specificul activitatii. În aceste cazuri, unităţile sanitare îşi vor efectua propria anchetă epidemiologică şi vor adopta măsuri de limitare a infecției, acţiuni ce intră în responsabilitatea directă a managerului.

Raportul anchetei epidemiologice va fi trimis în termen de 24 de ore direcţiei de sănătate publică a judeţului de apartenență a cazului.